● ‘문재인 케어’ 비난의 근거는?
윤석열 대통령은 지난해 12월 13일 용산 대통령실에서 진행된 국무회의 모두 발언을 통해 “지난 5년간 보장성 강화에 20조원을 넘게 쏟았지만, 의료 남용과 건강보험 무임승차를 방치하면서 대다수 국민에게 그 부담이 전가됐다”고 지적했다.
이어 “국민 혈세를 낭비하는 인기 영합적 포퓰리즘 정책은 재정을 파탄시켜 건강보험제도의 근간을 해치고, 결국 국민에게 큰 희생을 강요하게 된다.”라고 강조한 바 있다. 여기서 ‘인기 영합적 포퓰리즘 정책’은 ‘문재인 케어’를 뜻한다.
현 윤석열 정권의 ‘건강보험 개혁 해법’ 자체는 비교적 단순하다. “보장성 확대를 멈추고, 재정 누수를 막아 ‘지출’은 줄인다. 보험료를 올리고 법으로 정해져 있지만 정부가 매년 지키지 않았던 국고보조금 20%를 건강보험 공단에 제대로 지원해 ‘수입’은 늘린다.” 물론 이런 정책들은 험난한 고지를 여러 번 넘어야 할 것이다.
훨씬 앞서 2017년 8월 9일 문재인 전 대통령은 건강보험 보장성 강화 대책을 발표한다. 의학적 필요가 있지만 현재 비급여로 지정돼 환자가 직접 내고 있는 의료비를 급여화해 국민건강보험에서 보장하겠다고 약속했다. 주요 내용은 ▽ 선택진료비 폐지 ▽ 2~3인실 병실 급여화 ▽ 간호·간병 통합서비스 확대이다. 이번 윤석열 정부에서 메스를 들이댄 MRI·초음파 검사 급여화도 핵심 골격이다.
● 고가의료장비 진료 ‘외국인 무임승차’ 허실
문재인 정부의 보장성 강화정책은 의학적으로 필요가 있는 비급여 진료에 대한 건강보험 적용 확대 등을 통해 건강보험의 사회안전망으로서 역할을 강화하고, 의료비로 인한 가계파탄을 방지하고자 하는 목적으로 추진됐다.
국민건강보험공단은 2021년 12월 29일, 2020년도 건강보험환자 진료비 실태조사 분석 결과를 발표했다. 지속적인 건강보험 보장성 강화정책 추진으로 2020년 건강보험 보장률은 65.3%로 전년 대비 1.1%p 증가했고, 비급여 부담률은 전년 대비 0.9%p 감소한 15.2%로 나타났다.
그럼에도 우리나라는 건강보험 보장률이 OECD 국가 평균 80%에 한참 미치지 못하는 약 65% 수준에 불과해 여전히 국민들의 의료비 부담이 높은 상황이다.
고물가 저성장 시대에서 과연 문재인 케어의 포퓰리즘은 건강보험 재정을 얼마나 고갈시켰는지 궁금하기 이를 데 없다. 윤석열 정부의 건강보험 개혁에서 가장 중점 언급된 정책으로‘MRI·초음파 검사와 외국인 무임승차 방지’에 초점을 맞추고 있다.
거두절미 결론부터 말하자면, 가장 굵직한 예산이 MRI·초음파 검사 진료비는 건강보험 재정에 비하면 극히 일부분이다. 윤석열 대통령 취임 이후 감사원에서는 MRI·초음파 검사 과잉으로 인한 재정 누수를 대략 2000억 원으로 추정했다. 큰 금액이지만 거의 한 해 100조원에 육박하는 건강보험 지출액과 비교하면 0.2% 수준에 불과하다.
다음으로 ‘외국인 무임승차 방지’ 부문은 외국인들이 건강보험에 무임승차해 건강보험 부담을 가중시키고 있으며 이를 막겠다는 정책인데, 이는 너무 황당한 궤변에 불과하다. 국내 거주 외국인 건강보험 재정은 2018년 2251억 원, 2019년 3651억 원, 2020년 5715억 원 흑자를 기록했다. 다만 중국 동포로 범위를 좁히면 적자로 나타나긴 하지만, 무려 1조원 이상의 흑자를 안겨준 셈이다.
위 두 가지를 단순 셈법으로만 보더라도 흑자이며, 이 제도를 악용하는 사람은 극소수일 것이다. 이와 연관 매년 진료비가 상승하는 흐름 속에서 65세 이상의 진료비 증가와 규모가 압도적이다. 2018년 기준, 건강보험 가입자 1인이 연간 진료비 152만8000원을 쓸 때 65세 이상 가입자 1인은 456만8000원을 썼다. 여기에는 고가의 의료장비가 의료비 지출의 상당 부문을 차지할 것이 틀림없기에, 건강보험 적용은 분명 이들의 의료비 지출을 낮추는 효과를 수반한다.
● 개인부담률 하향! ‘국가부담률 상향’해야
여러 기형적인 문제를 안고 있음에도 한국 보건의료 모델은 분명 성공적인 결과를 거두었다. OECD 평균(80%)에 비해 공공에서 보장해주는 의료비 비율은 다소 낮지만 영국 국영 의료서비스처럼 위급하지 않은 질환에도 의사를 보려면 몇 달씩 기다려야 하거나, 미국처럼 민간 보험이 없으면 의료비 폭탄을 맞게 되는 폐해에서 벗어난 시스템을 구축했다.
건강보험이 병의원에 의료 비용을 지급하는 방식으로 한국은 오랫동안 ‘행위별 수가제’를 채택해왔다. 행위별 수가제는 진찰료, 입원료, 검사료 등 의료 행위별로 수반 비용인 ‘의료수가’를 정해놓고, 그 가격대로 보험금을 의료기관에 지급하는 것이다. 이 가운데 일정 부분은 의료 이용자가 지출하는데, 이것이 흔히 말하는 ‘본인부담금’이다.
2022년 건강보험의 보험료율은 월보수액의 6.99%로 근로자가 3.495% 사용자가 3.495%를 부담하고 있다. 주요국의 보험료율(프랑스 13.0%, 일본 9.21%)을 사례로 들며 건강보험료 인상을 시사한 것은 어느 정도 설득력이 담보될까? 예컨대 프랑스의 경우 13%의 보험료율은 오로지 사용자(기업)만 내기 때문에 서민들의 보험료 부담이 높은 우리와는 상황이 판이하다.
아울러 부족한 것은 정부의 건강보험 국고지원율이다. 프랑스 52.2%, 일본 38.8% 등인데, 한국은 법정 20%도 준수하지 못하고 있는 실정이다.
● ‘건보개혁’ 흑자를 만드는 방향
공급자(의료인)들은 과잉 진료 관행에서 벗어나 환자의 건강을 지키는 데 꼭 필요한 ‘적정 의료’를 제공하는 방향으로 나아가야 한다. 환자의 의료 과잉을 방지하기 위해서는 ‘행위별 수가제’에서 의료비 총액을 제한하는 ‘묶음 방식’의 지불제도로 변경하는 방안도 제시 된다. 이와 함께 현재까지 많은 차질을 빚고 있는 공공병원을 확대하려는 노력은 ‘적정 의료’를 제공하는 합리적 의료 공급자 모델을 정착시키는데, 분명 일조할 것이다.
또한 전체 건강보험 진료비의 20~30%에 달하는 재정누수를 없애야 한다. 2016~2022년 건보공단 연구용역으로 우리나라 ‘의료공급체계 개편방안 보고서’에 따르면, 경제협력개발기구(OECD) 국가 대비 3배 수준인 병상 수를 줄여 불필요한 입원이 줄면 11조원, 실손보험으로 인한 과잉진료를 해소하면 5조~10조원, 동네의원에서 만성질환을 잘 관리하면 5조원, 경증 환자가 대학병원을 찾지 않도록 의료전달체계를 재조정하면 5조원을 절감할 수 있다.
또한 건강보험료를 부담능력에 맞게 공평하게 걷어야 한다. 하지만 지역가입자의 보험료 부담은 직장가입자에 비해 매우 과중하다. 직장가입자는 보험료 중 절반만 본인이 내고 나머지 절반은 고용주가 부담하지만, 지역가입자는 전적으로 본인이 부담한다. 지역가입자는 소득이 같은 직장가입자에 비해 보험료가 2배 이상 높다.
실손보험에 대해서도 보험 상품, 비급여 가격, 급여기준, 보험료 등 계약 관련 규제를 엄격히 하고, 과도한 초과이윤과 비급여 진료비 인정 기준에 대한 관리를 강화해 나가야 한다. 또한 약제비와 치료재료비 절감을 위해서 임상적 유용성 및 비용·효과성 등을 기준으로 급여목록을 주기적 재평가하여 합리적 지출방안을 마련하고, 공단은 의약품, 치료재료 구입시 경쟁입찰제도 등 재정절감 방안을 뚝심 있게 추진해야 한다.
재원 마련 방안 중 가장 실효성 있는 방안은 국고지원금의 확대 안이다. 매년 정부의 국고지원 비율은 100분이 20이 아니라 100분의 14정도 수준에 머물고 있어 건강보험 재정에 대한 법정 지원기준을 준수하지 못하고 있다. 그동안 정부가 법정지원 규정을 지키지 않아 미지급된 금액만 현재까지 약 30조원에 이른다.
건강보험 개혁이 순항하려면 의료의 각 주체는 지금까지 누리던 혜택의 일부를 양보하고 내려놓아야 한다. 성공 여부는 ‘한국 사회의 미래’라는 공동체적 가치를 내걸고 긴 시간 설득과 조정, 양보와 타협을 거쳐야 하는 고도의 정치 행위이기에 결코 장담하기 어렵다.